lunes, 24 de septiembre de 2012

Desórdenes Musculoesqueléticos (DME) relacionados con Movimientos Repetitivos de Miembros Superiores



Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo esqueléticos (DME) relacionados con Movimientos Repetitivos de Miembros Superiores (Síndrome de Túnel Carpiano, Epicondilitis y Enfermedad de De Quervain 
 (GATI- DME) 


Los  Desórdenes Músculo Esqueléticos relacionados con el trabajo comprenden un  grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyen alteraciones de músculos, tendones, vainas tendinosas, síndromes de atrapamientos nerviosos, alteraciones articulares y neurovasculares.



Vern Putz – Anderson (1994) definió  el daño como trauma acumulado y las denominó  Lesiones por Trauma Acumulativo o LTA, otra denominación frecuente de estas entidades. Esta nominación combina el concepto de “acumulación” que indica que la lesión se ha desarrollado gradualmente a través de un período de tiempo, como resultado de un esfuerzo repetido en alguna parte del cuerpo.

Se reconoce que la etiología de las DME es multifactorial, y en general se consideran cuatro grandes grupos de riesgo (Ayoub y Wittels, 1989):

• Los factores individuales: capacidad funcional del trabajador, hábitos, antecedentes., etc.
• Los factores ligados a las condiciones de trabajo: fuerza, posturas y movimientos.
• Los factores organizacionales: organización del trabajo, jornadas, horarios, pausas, ritmo y carga de    
   trabajo. 
• Los factores relacionados con las condiciones ambientales de los puestos y sistemas de trabajo: 
   temperatura, vibración entre otros.




La carga física puede ser valorada mediante métodos biomecánicos y fisiológicos, pero la capacidad del individuo de tolerarla, depende de las características propias de cada persona, es por esto que no ha sido posible determinar valores límites permisibles de exposición a la carga física.


Dentro de las entidades clasificadas con DME de MMSS relacionados con el trabajo, se seleccionaron tres por su frecuencia e impacto en el país.

1. Epicondilitis lateral y medial 

La  epicondilitis lateral es la tendinitis de los músculos epicondíleos, también llamada codo del tenista; corresponde a una lesión  tendino perióstica de la inserción del tendón común de los músculos extensor radial corto del carpo (ERCC) y del extensor común de los dedos (ECD) en el epicóndilo externo del húmero.  

La epicondilitis medial se presenta en el sitio de inserción de los tendones de los músculos flexores y pronadores del puño y los dedos de la mano en el epicóndilo interno (o medial) del húmero.  

Se cree que la patología corresponde a  un desgarro crónico en el origen de extensor radial corto del carpo y el desarrollo de tejido de granulación. Se han observado cambios degenerativos de hiperplasia fibrovascular sin cambios inflamatorios por lo que se puede considerar una tendinosis.

Las epicondilitis que se describieron inicialmente fueron las relacionadas con actividades deportivas. La epicondilitis medial se conoce como el codo del golfista y la epicondilitis lateral como el codo del tenista.  Dentro de las actividades deportivas se han descrito determinadas subactividades que se han relacionado con la patología: 

• Técnica de tiro de golf inadecuada o sostener erróneamente los palos de golf. 
• Utilizar un modelo equivocado de palos de golf  
• Técnica inadecuada para golpear una pelota de tenis  
• Tamaño inadecuado de una raqueta de tenis o de las cuerdas de la raqueta  

Hacer ciertos movimientos del brazo en demasía, como:  

• Tiros de golf  
• Golpes de tenis (derechazos o servicios y revés)  

Otros deportes relacionados son el squash, el racquetball, la esgrima, la natación, los bolos, el tiro con arco, el levantamiento de pesas y el lanzamiento de jabalina.  

2. Enfermedad de De Quervain 


La enfermedad de De Quervain corresponde a una tenosinovitis estenosante del primer compartimiento dorsal de la muñeca. El primer compartimiento dorsal incluye los tendones del Abductor Pollicis Longus y el Extensor Pollicis Brevis.  

Los estudios histológicos en pacientes con tenosinovitis estenosante vienen a confirmar que se trata de un proceso que afecta a la vaina sinovial del tendón. Así, en pacientes sin historia de artritis reumatoidea ni otros procesos inflamatorios predominan hallazgos de degeneración, proliferación de tejido fibrótico o fibrosis peritendinosa, metaplasia fibrocartilaginosa o proliferación vascular todos ellos limitados a la vaina retinacular. En  resumen, puede hablarse de un proceso fibrosante de la misma que termina en su engrosamiento y que coexiste con una escasez de fenómenos inflamatorios. 
          

Ocupaciones de alto riesgo y actividades como tejer y cortar asociadas a enfermedad de De Quervain incluyen operarios de conmutador, digitadores, pianistas, y golfistas. Las prevalencias son mayores en las industrias de costureras y ensamble de vehículos. 




Se ha encontrado que algunos factores sistémicos favorecen el crecimiento sinovial como es el caso de los pacientes con artritis reumatoide o hipotiroidismo. 

También se ha encontrado asociación con: 
• Diabetes Mellitus                                    • Osteoartritis 
• Dedo en gatillo                                       • STC 
• Embarazo                                               • Puerperio 
• Variantes anatómicas                              • Trauma 
• Estructuras faciales anormales                 • Hipertrofias musculares 
• Colagenosis

3. Síndrome del Túnel Carpiano (STC) 

El STC es una entidad clínica caracterizada por dolor, parestesias y entumecimiento en la distribución del nervio mediano. Es universalmente aceptado que la clínica se presenta por compresión del nervio a su paso a través del túnel del carpo.

Bajo circunstancias normales la presión tisular dentro del compartimiento de la extremidad es 7 a  8mm Hg. En el STC esta presión es siempre de 30 mm Hg, cerca del nivel  en donde la disfunción nerviosa ocurre. 
Cuando la muñeca se flexiona o se extiende la presión puede incrementarse hasta 90 mmHg o más, lo cual puede producir  isquemia. Esta isquemia del nervio mediano resulta en deterioro de la conducción nerviosa, originando parestesias y dolor. En su curso temprano no se observan cambios morfológicos y los síntomas son intermitentes. 
Si los episodios de  elevación de presión en el túnel son elevados o frecuentes pueden determinar desmielinización segmentaria, con posterior daño axonal irreversible, con debilidad y atrofia de la musculatura tenar en casos avanzados. 

La etiología del STC es claramente multifactorial y los factores que intervienen en su patogénesis pueden dividirse según su origen en dos grupos:

Anatómicos 
• Por disminución del tamaño del túnel: Por anormalidades óseas ligamentarias del carpo, incluyendo entidades inflamatorias como la artritis. 
• Aumento del contenido del canal, como tumores de diferentes orígenes, neurinoma, lipoma, mieloma, hipertrofia sinovial,  mala consolidación de fracturas o excesivo callo óseo, tofos gotosos, amiloidosis, hematomas (secundarios a trauma o hemofilia o anticoagulación). 

Fisiológicos 
• Neuropatías, diabetes tipo I, alcoholismo, exposición a solventes. 
• Uso de drogas legales: alcohol, cigarrillo, cafeína. 
• Alteraciones del balance de líquidos: embarazo, eclampsia, mixedema, hemodiálisis crónica, estado del sueño (por estasis venosa), enfermedad de Raynaud, obesidad. 
• Posición y uso de la muñeca. Labores manuales que impliquen repetitibidad, fuerza, estrés mecánico, posturas inadecuadas, vibración o temperaturas extremas e inmovilización de la muñeca en posición no neutra (como en el caso de fractura).  



La evidencia sugiere que factores ocupacionales, incluyendo uso de fuerza en manos, repetitividad y vibración son  factores predisponentes. Cuando ocurren como resultado de exposición ocupacional, se aplica el término es STC relacionado con el trabajo.  




Trabajos relacionados con las siguientes  actividades antes del desarrollo de los síntomas:

• Uso repetitivo frecuente  de movimientos iguales o similares de la mano o muñeca afectada. 
• Tareas habituales que requieren el empleo de  gran fuerza con la mano afectada. 
• Tareas habituales que requieren posiciones forzadas de la mano. 
• Uso regular de herramientas de mano vibrátiles. 
• Presión sobre la muñeca o la base de la palma frecuente o prolongada en el lado afectado. 

Una variedad de condiciones pueden ser asociadas con el STC son aquellas que aumentan el contenido o disminuyen el continente a nivel del túnel carpiano originando compresión. Estas incluyen: 

• Embarazo                                                                              • Artritis inflamatoria 
• Diabetes Mellitus Tipo I                                                         • Acromegalia 
• Esclerodermia                                                                        • Mieloma múltiple 
• Gangliones                                                                             • Tumores 
• Infecciones                                                                             • Obesidad 
• Amiloidosis                                                                            • Mixedema 
• Trauma (fracturas mal consolidadas, fractura de Colles)
• Anomalías músculo tendinosas (tenosinovitis de los flexores) 
• Degeneración hipertrófica idiopática del ligamento anular del carpo 
• Uso de corticoides y estrógenos 
• Actividades deportivas (levantamiento  de pesas, voleyball, baloncesto, deportes de raqueta) 
• Actividades vocacionales (bordar,  tejer, pintar, uso de instrumentos musicales) 
• Labores domésticas (lavar, planchar, restregar, barrer y trapear)

Características de los factores de riesgo para los DME

 Las lesiones de la extremidad superior relacionadas con el trabajo se producen como consecuencia de la exposición a diversos factores de riesgo relacionados con: carga física, postura de trabajo,  fuerza ejercida y  repetitividad de movimientos. Adicional a lo anterior son  relevantes las condiciones de trabajo inadecuadas como vibración, temperatura y la organización del trabajo.  A continuación se definen los principales factores de riesgo: 

La carga física de trabajo se define como "el conjunto de requerimientos físicos a los que está sometido el trabajador durante la jornada laboral; ésta se basa en los tipos de trabajo muscular, que son el estático y el dinámico. La carga estática viene determinada por las posturas, mientras que la carga dinámica está determinada por el esfuerzo muscular, los desplazamientos y el manejo de cargas (Fundación MAPFRE, 1998)

Se define el  trabajo estático como aquel en que la contracción muscular es continua y mantenida. Por  el contrario, en el  trabajo dinámico, en el que se suceden contracciones y relajaciones de corta duración.

La  postura se define como la relación de las diferentes partes del cuerpo en equilibrio (Keyserling, 1999)
Existe la siguiente clasificación de riesgo derivado de la postura:

• Postura Prolongada: Cuando se adopta la misma postura por el 75% o más de la jornada laboral (6 horas o más)
• Postura Mantenida: Cuando se adopta una postura biomecánicamente correcta por 2 o más horas continuas sin posibilidad de cambios. Si la postura es biomecánicamente incorrecta, se considerará mantenida cuando se mantiene por 20 minutos o más.
• Postura Forzada: Cuando se adoptan posturas  por fuera de los ángulos de confort.
• Posturas Antigravitacionales: Posicionamiento del  cuerpo o un segmento en contra de la gravedad.

La  fuerza se refiere a la tensión producida en los músculos por el esfuerzo requerido para el desempeño de una tarea.

Existe la siguiente clasificación del riesgo derivado de la fuerza cuando:
• Se superan las capacidades del individuo.
• Se realiza el esfuerzo en carga estática
• Se realiza el esfuerzo en forma repetida.
• Los tiempos de descanso son insuficientes.

El movimiento es la esencia del trabajo y se define por el desplazamiento de todo el cuerpo o de uno de sus segmentos en el espacio.

El movimiento repetitivo está dado por los ciclos de trabajo cortos (ciclo menor a 30 segundos o 1 minuto) o alta concentración de movimientos (> del 50%), que utilizan pocos músculos (Silverstein y col, 1987).

RECOMENDACIONES

Los programas de prevención se fundamentan en el control de riesgos específicos e incluirán los siguientes aspectos:

  • Identificación, evaluación y control de los riesgos presentes  en el puesto de trabajo, mediante la intervención ergonómica, incluyendo aspectos de diseño del puesto de trabajo, herramientas, materiales y equipos, organización del trabajo, aspectos psicolaborales.
  • Promoción de estilos de vida y trabajo saludables, enfatizando en corrección de factores de riesgo individuales modificables,  a través de estrategias variadas de educación, capacitación, inducción específica al puesto de trabajo, desarrollo de condiciones físicas entre otras. 
  • Correcta vigilancia médica para la detección y manejo tempranos de susceptibles y casos.
  • Se recomienda implementar estos programa en las empresas de aquellas actividades en las cuales se ha encontrado una mayor prevalencia de este tipo de desórdenes o en las que sea conocida la presencia de los factores de riesgo.
Para el control de los factores de riesgo para los DME, se recomienda diseñar y/o rediseñar los sistemas de trabajo,  buscando la óptima adaptación entre las capacidades humanas y las exigencias del puesto de trabajo. 
Los principales aspectos a tener en cuenta en el diseño de los sistemas de trabajo son: 

• Organización del trabajo (sistemas  de producción, métodos  operativos, tiempos establecidos entre otros)  
• Interacción con herramientas, máquinas y tecnología.
• Requerimientos físicos de la actividad de trabajo (postura, movimiento, fuerza, repetitividad, tipo de trabajo estático y/o dinámico) .
• Interacción del hombre con el sistema de trabajo y el entorno (dimensiones del puesto, espacios de trabajo, características de los materiales en cuanto a la superficie de trabajo).
• Control de la vibración segmentaria 
• Factores ambientales, particularmente la exposición a frío  
• Factores de seguridad 

Se recomienda para el control de los factores de riesgo causantes de DME ,tener en cuenta los siguientes ítems: 

• Hacer adaptaciones al sistema de trabajo pasando por la fase de validación de los cambios. 
• Adaptar los elementos del diseño del puesto, equipos y tareas  
• Garantizar el mantenimiento periódico de los equipos de trabajo. 
• Realizar actividades formativas y de sensibilización. 
• Realizar la adaptación del puesto después de una lesión 

La ergonomía participativa parece ser especialmente eficaz y factible para involucrar a los trabajadores en los procesos de mejoramiento de los sistemas de trabajo. Es decir, su uso podría estar  indicado no sólo en la evaluación de riesgos, sino en otras actividades preventivas, como el seguimiento y control en la evaluación de la eficacia de las mejoras realizadas.  

Se recomienda que se generen programas de rotación buscando disminuir tiempos de exposición así como programas de pausas activas que busquen el control de los DME; Sin embargo, estas no debe considerarse como medidas de intervención únicas, sino que deben combinarse con  otros mecanismos de prevención ergonómica.

Se recomienda incluir en el programa de vigilancia médica específica para la detección temprana de síntomas dolorosos en miembros superiores o DME MMSS relacionados con el trabajo, a los trabajadores cuya actividad laboral se caracteriza por tareas manuales prolongadas y repetitivas, ejercitación con requerimientos de fuerza, posturas estáticas o forzadas, vibración, estrés físico localizado, temperaturas bajas; si las exposiciones son intensas y particularmente cuando se presenta exposición simultánea a varios factores de riesgo

En la evaluación de susceptibilidad de un individuo a riesgo de desarrollar un DME de miembros superiores, es importante que los profesionales de la salud tomen en consideración factores de riesgo individuales tales como la edad, el género, actividad física, el hábito de fumar, fuerza física y aspectos antropométricos, particularmente el índice de masa corporal.  Así mismo se considerarán las actividades extralaborales que impliquen factores de riesgo por carga física tales como labores domésticas, pasatiempos, práctica deportiva y hábitos de tiempo libre. 


EJERCICIOS DE MANO COMO PAUSA ACTIVA:





Una pequeña pausa activa, Para reír un rato.....



jueves, 6 de septiembre de 2012

Síndrome de sobreuso ocupacional


SÍNDROME DE SOBREUSO OCUPACIONAL


El síndrome de sobreuso ocupacional (SSUO) es un término
colectivo para un rango de condiciones, que
incluyen accidentes caracterizados por la incomodidad
que causan o por la persistencia de dolores en los músculos,
tendones, nervios, tejidos blandos y articulaciones,
con evidencia de signos clínicos. Síntomas como
el dolor, la incomodidad y la debilidad muscular pueden
continuar aún después de disminuir los signos clínicos.
La característica común de todos estos síntomas
es que están causados por la tensión muscular excesiva
y prolongada, los movimientos forzosos, las acciones
repetitivas y las posturas inadecuadas.



El SSUO puede clasificarse en tres grandes grupos:
inflamaciones localizadas, síndromes compresivos y
síndromes dolorosos. La variedad de todos los problemas
que surgen del SSUO son diferentes, y se pueden
distinguir de los dolores y padecimientos que son parte
de la vida normal.  El desarrollo de SSUO puede incluir otros
 factores tales como estrés, condiciones de trabajo difíciles, y el inadecuado manejo de cargas de trabajo.


                            Es necesario atender los factores de riesgo del SSUO
                            con carácter prioritario, ya que a medida que los síntomas
                          del SSUO se desarrollan a través del tiempo, pueden
                         causar una pérdida grave de las funciones corporales
                         y el consiguiente aumento de accidentes que impiden
                   volver al trabajo por extensos periodos.




Si algún trabajador enfrenta un riesgo prioritario que
no puede ser razonablemente eliminado o aislado, el
empleador debe tomar todos los pasos practicables
para minimizar el riesgo y monitorizar la exposición
del trabajador al riesgo.